Batman Kök Neden Analizi (5 Neden, Ishikawa): Sorunların Derinlerine İnme Rehberi

İş sağlığı ve güvenliği (İSG) alanında, yaşanan olumsuzlukların sadece yüzeysel belirtilerini gidermek yerine, temelinde yatan asıl nedenleri ortaya çıkarmak, sürdürülebilir bir güvenli çalışma ortamı inşa etmenin olmazsa olmazıdır. İşte bu noktada, 2025 itibarıyla güncelliğini koruyan ve önemi artan **Kök Neden Analizi (KNA)** yöntemleri olan **5 Neden Tekniği (5 Why)** ve **Ishikawa Diyagramı (Balık Kılçığı Diyagramı)** devreye girer. Bu analizler, sadece bir kazayı veya ramak kala olayı değil, aynı zamanda bir iş sürecindeki aksaklığı, verimsizliği veya hata zincirini de derinlemesine inceleyerek, tekrarlanmasını önleyici tedbirlerin alınmasını sağlar. Hedef kitlemiz arasında, iş güvenliği uzmanları, yöneticiler, mühendisler ve İSG süreçlerini iyileştirmek isteyen tüm profesyoneller bulunmaktadır. 2025 yılına gelindiğinde, dijitalleşen iş dünyasında veri odaklı karar alma mekanizmalarının gücü daha da artmış olup, Kök Neden Analizi'nin sistematik ve etkili kullanımı, İSG yazılım hizmetleri ile entegre edildiğinde maksimum fayda sağlamaktadır.

Kök Neden Analizi (5 Neden, Ishikawa) Nedir?

Kök Neden Analizi (KNA), bir sorunun, olayın veya istenmeyen bir durumun sadece görünen belirtilerini ele almak yerine, bu durumun ortaya çıkmasına neden olan temel, en derin sebepleri sistematik bir şekilde belirleme sürecidir. 2025 yılı itibarıyla, iş kazaları, meslek hastalıkları, ekipman arızaları, süreç hataları ve hatta müşteri memnuniyetsizliği gibi geniş bir yelpazedeki sorunların çözümünde Kök Neden Analizi, proaktif İSG yönetiminin temel taşlarından biri olarak kabul edilmektedir. Bu analizler, sorunun tekrarlanmasını önlemek ve uzun vadeli iyileştirmeler sağlamak için kritik öneme sahiptir.

Kök Neden Analizi'nin en bilinen ve yaygın kullanılan iki temel yöntemi şunlardır:

• 5 Neden Tekniği (5 Why): Bir sorunla karşılaşıldığında, 'Neden?' sorusunu art arda sormak suretiyle, problemin en derin köküne inmeye çalışan basit ama güçlü bir problem çözme tekniğidir. Genellikle beş kez 'Neden?' sorusu sorulması hedeflense de, sorunun niteliğine göre bu sayı değişebilir.
• Ishikawa Diyagramı (Balık Kılçığı Diyagramı): Bir sorunun olası tüm nedenlerini, belirli kategoriler altında sistematik bir şekilde görselleştiren bir analiz aracıdır. Kategoriler genellikle; İnsan, Makine, Malzeme, Yöntem, Çevre ve Yönetim (veya Ölçüm) gibi unsurları kapsar. Bu diyagram, soruna yol açabilecek potansiyel faktörleri beyin fırtınası yoluyla ortaya çıkarmaya yardımcı olur.

2025 Güncel Durum ve Önemi

2025 yılında, iş yerlerinde dijitalleşme ve veri analitiği İSG süreçlerinde daha etkin rol oynamaktadır. Kök Neden Analizi, bu dijital altyapı ile entegre edildiğinde, geçmiş olaylardan elde edilen verilerin daha hızlı ve doğru analiz edilmesini sağlayarak, potansiyel risklerin öngörülmesinde ve önleyici tedbirlerin zamanında alınmasında kritik rol oynar. Yasal düzenlemeler ve ISO standartları da Kök Neden Analizi'nin önemini vurgulamaya devam etmektedir. Özellikle ISO 45001:2018 standardı, uygunsuzlukların kök nedenlerinin belirlenmesi ve düzeltici faaliyetlerin planlanması konusunda güçlü bir vurgu yapmaktadır.

Kök Neden Analizi (5 Neden, Ishikawa) Nasıl Çalışır?

Her iki yöntem de, sorunun yüzeysel belirtilerini aşarak, problemin altında yatan temel nedenlere ulaşmayı hedefler. Süreç, genellikle bir sorun belirlendikten sonra başlar ve aşağıdaki adımları içerir:

5 Neden Tekniği Uygulaması

1. Sorunu Tanımlama: Analiz edilecek spesifik sorun, kaza, ramak kala olay veya süreç hatası net bir şekilde tanımlanır.
2. İlk 'Neden?' Sorusunu Sorma: Tanımlanan sorun için ilk 'Neden?' sorusu sorulur.
3. Ardışık 'Neden?' Soruları: Elde edilen cevaba yönelik olarak bir sonraki 'Neden?' sorusu sorulur. Bu işlem, problemin temel köküne ulaşılana kadar tekrarlanır.
4. Kök Nedeni Belirleme: Ardışık sorular sonucunda ulaşılan cevap, sorunun en temel ve düzeltici faaliyetlerle ortadan kaldırılabilecek kök nedenini temsil eder.
5. Çözüm Geliştirme: Belirlenen kök nedene yönelik kalıcı ve etkili çözümler geliştirilir.

Ishikawa Diyagramı Uygulaması

1. Sorunu Tanımlama: Analiz edilecek sorun, diyagramın 'başı' olarak belirlenir.
2. Ana Kategorileri Belirleme: Soruna yol açabilecek ana neden kategorileri (İnsan, Makine, Malzeme, Yöntem, Çevre, Yönetim vb.) belirlenir ve diyagramın ana 'kılçıkları' olarak çizilir.
3. Olası Nedenleri Beyin Fırtınası ile Belirleme: Her bir kategori altında, soruna yol açabilecek potansiyel nedenler ekip üyeleriyle birlikte beyin fırtınası yapılarak listelenir. Bu nedenler, ana kılçıklara bağlı daha küçük kılçıklar olarak diyagrama eklenir.
4. Nedenlerin Analizi ve Önceliklendirilmesi: Listeletilen nedenler, olası etkileri ve gerçekleşme ihtimallerine göre analiz edilir ve önceliklendirilir.
5. Kök Nedenleri Doğrulama: Diyagramda en olası görünen nedenler, gözlem, veri analizi veya ek testlerle doğrulanarak kök nedenler olarak belirlenir.
6. Çözüm Geliştirme: Belirlenen kök nedenlere yönelik çözümler geliştirilir.

2025'te Entegrasyon ve Dijitalleşme

2025 yılı itibarıyla, İSG yazılım hizmetleri, Kök Neden Analizi süreçlerini daha verimli hale getirmek için kullanılmaktadır. Bu yazılımlar; olay kayıtlarının dijital ortamda tutulması, 5 Neden analizlerinin şablonlar aracılığıyla kolayca oluşturulması, Ishikawa diyagramlarının interaktif olarak çizilmesi ve potansiyel nedenlerin veri tabanlarından çekilerek analiz edilmesi gibi özellikler sunar. Bu entegrasyon, analizlerin daha hızlı, daha sistematik ve daha raporlanabilir olmasını sağlar.

Yasal Zorunluluklar ve Mevzuat

Türkiye'de iş sağlığı ve güvenliği alanında Kök Neden Analizi'nin doğrudan bir 'zorunluluk' olarak belirtilmemesiyle birlikte, 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmelikler, işverenlerin riskleri değerlendirme, önleme, koruma, bilgilendirme, eğitim, denetim ve acil durumlarla ilgili yükümlülüklerini düzenler. Bu yükümlülüklerin etkin bir şekilde yerine getirilebilmesi için Kök Neden Analizi, dolaylı olarak bir gereklilik haline gelmektedir.

6331 Sayılı Kanun ve İlgili Yönetmelikler

• Risk Değerlendirmesi: 6331 Sayılı Kanun'un 11. maddesi, işverenlerin işyerindeki riskleri değerlendirmesini ve bu risklere karşı gerekli önleyici tedbirleri almasını zorunlu kılar. Kök Neden Analizi, bir olayın ardından alınan tedbirlerin etkinliğini değerlendirmek ve gelecekte benzer risklerin oluşmasını engellemek için temel bir araçtır.
• İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirimi ve Kayıtları: İş kazaları ve meslek hastalıklarının kayıt altına alınması ve ilgili mercilere bildirilmesi zorunludur. Bu kayıtlar, Kök Neden Analizi için önemli bir veri kaynağıdır.
• Acil Durum Planları: İşyerinde meydana gelebilecek acil durumlar için planların hazırlanması ve bu planların periyodik olarak gözden geçirilmesi gerekmektedir. Olası acil durumların kök nedenlerinin anlaşılması, planların daha gerçekçi ve etkili olmasını sağlar.

ISO Standartları ve Kök Neden Analizi

ISO 45001:2018 (Mesleki Sağlık ve Güvenlik Yönetim Sistemleri): Bu uluslararası standart, uygunsuzlukların (kazalar, ramak kalalar, sistem eksiklikleri vb.) kök nedenlerinin belirlenmesini ve bu nedenlere yönelik düzeltici faaliyetlerin planlanıp uygulanmasını açıkça gerektirir. ISO 45001'in 10.2 maddesi 'Uygunsuzluk ve Düzeltici Faaliyet' başlığı altında, kök neden analizi yapılması ve önleyici tedbirler alınması talep edilir.

2025 Güncel Mevzuat ve Beklentiler

2025 yılı itibarıyla, mevzuatın dijitalleşme ile uyumu artmakta ve veri odaklı denetimler daha yaygın hale gelmektedir. İSG yazılım hizmetleri aracılığıyla yapılan Kök Neden Analizleri, denetimlerde sunulabilecek somut deliller olarak öne çıkmaktadır. Ayrıca, iş kazası istatistiklerinin düşürülmesi hedeflerine ulaşmak için Kök Neden Analizi'nin daha sistematik ve yaygın kullanımı teşvik edilmektedir.

Kimler İçin Gereklidir?

Kök Neden Analizi, sadece İSG uzmanlarının değil, işyerindeki tüm seviyelerdeki paydaşların katılımıyla daha etkili hale gelir. Temel olarak aşağıdaki gruplar için gereklidir:

• İş Güvenliği Uzmanları: Kazaların ve ramak kalaların analizinde, risk değerlendirme süreçlerinin güncellenmesinde ve önleyici tedbirlerin planlanmasında.
• İşverenler ve Üst Yönetim: İşyerindeki genel İSG performansını artırmak, maliyetleri düşürmek ve yasal uyumu sağlamak amacıyla.
• Departman Yöneticileri ve Saha Sorumluları: Kendi departmanlarında meydana gelen sorunların temel nedenlerini anlayarak operasyonel verimliliği ve güvenliği artırmak için.
• Mühendisler ve Teknik Personel: Makine arızaları, ekipman sorunları veya üretim hatalarının kök nedenlerini bularak iyileştirmeler yapmak için.
• Kalite Kontrol Ekipleri: Ürün veya hizmet kalitesini etkileyen süreç hatalarının temel nedenlerini tespit etmek için.
• Tüm Çalışanlar: Güvenli bir çalışma ortamının oluşturulmasına katkıda bulunmak, karşılaştıkları sorunları bildirmek ve analiz süreçlerine dahil olmak için.

2025'te Kapsam Genişlemesi

2025 yılında, Kök Neden Analizi'nin sadece kazalarla sınırlı kalmayıp, iş süreçlerindeki verimsizlikler, çevresel etkiler, siber güvenlik riskleri ve hatta insan kaynakları ile ilgili sorunların analizinde de kullanılması yaygınlaşmaktadır. Bu, bütünsel bir yönetim anlayışının bir parçası olarak Kök Neden Analizi'nin önemini daha da artırmaktadır.

Avantajları ve Faydaları

Kök Neden Analizi'nin doğru ve etkin bir şekilde uygulanması, işyerlerine önemli avantajlar ve faydalar sağlar:

• Sorunların Tekrarlanmasını Önler: Yüzeysel çözümler yerine, temel nedenlere odaklanarak sorunun tekrar oluşmasını engeller.
• Maliyet Tasarrufu Sağlar: Kazaların, arızaların ve hataların önlenmesi, onarım, tazminat, üretim kaybı gibi maliyetleri azaltır.
• Güvenliği Artırır: İş kazaları ve meslek hastalıkları riskini azaltarak çalışanlar için daha güvenli bir çalışma ortamı yaratır.
• Verimliliği Yükseltir: Süreçlerdeki aksaklıkların giderilmesi, operasyonel verimliliği ve iş akışını iyileştirir.
• Karar Alma Süreçlerini Destekler: Veriye dayalı analizler, daha bilinçli ve etkili kararlar alınmasını sağlar.
• Kurumsal Öğrenmeyi Teşvik Eder: Yaşanan olaylardan ders çıkarılmasını ve sürekli iyileştirme kültürünün oluşturulmasını sağlar.
• Yasal Uyum Sağlar: İSG mevzuatına ve standartlara uyumu kolaylaştırır.
• Çalışan Motivasyonunu Artırır: Çalışanların güvenliğine ve refahına verilen önemin göstergesi olarak motivasyonu yükseltir.

2025'te İSG Yazılımı ile Entegrasyonun Katkıları

İSG yazılım hizmetleri ile entegre edilen Kök Neden Analizi, bu faydaları daha da pekiştirir. Yazılımlar sayesinde analiz süreçleri daha hızlı, daha sistematik ve daha kolay raporlanabilir hale gelir. Bu da, iyileştirme faaliyetlerinin daha etkin bir şekilde takip edilmesini ve başarı ölçümlerinin daha net yapılmasını sağlar.