Bartın Kaza Kök Neden Analizi

İş sağlığı ve güvenliği (İSG) alanında faaliyet gösteren her işletme için en kritik süreçlerden biri, meydana gelen iş kazalarının sadece yüzeysel nedenlerini değil, derinlerde yatan asıl sebeplerini ortaya çıkarmaktır. İşte bu noktada Kaza Kök Neden Analizi (KKNA) devreye girer. 15 yılı aşkın deneyimimizle, SEÇ-K (Sağlık, Emniyet, Çevre, Güvenlik) alanının önde gelen uzmanları olarak, bu analizin günümüzdeki (2025 ve sonrası) önemini, yasal gerekliliklerini ve etkin bir şekilde nasıl uygulanacağını detaylı bir şekilde ele alacağız. Amacımız, işletmelerin tekrarlayan kazaları önlemesine, iş güvenliği kültürünü güçlendirmesine ve daha güvenli bir çalışma ortamı yaratmasına yardımcı olmaktır. Bu rehber, özellikle ISO 45001:2018 standardı ve 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu çerçevesinde güncel bilgiler sunmaktadır.

Kaza Kök Neden Analizi Nedir?

Kaza Kök Neden Analizi (KKNA), bir iş kazası, ramak kala olay veya tehlikeli durumun meydana gelmesine yol açan zincirleme reaksiyonun en başındaki temel nedenleri sistematik bir şekilde belirleme sürecidir. Olayın sadece görünen belirtilerini (örneğin, kayıp düşme) değil, bu belirtilere neden olan altta yatan faktörleri (örneğin, yetersiz aydınlatma, uygunsuz iş ekipmanı, plansız çalışma, eksik eğitim, zayıf yönetim sistemi) derinlemesine inceleyerek kalıcı çözümler üretmeyi hedefler. 2025 itibarıyla KKNA, sadece bir raporlama faaliyeti olmaktan çıkıp, proaktif risk yönetimi ve sürekli iyileştirme döngüsünün ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Bu analiz, olayın tekrarlanmasını önlemek için değil, aynı türdeki olayların hiç yaşanmamasını sağlamak için kritik öneme sahiptir.

KKNA'nın Temel Amaçları (2025 Güncel Bakış Açısı):

• Kaza döngüsünü kırmak ve gelecekteki olası kazaları önlemek.
• İşletmenin güvenlik performansını sürekli olarak iyileştirmek.
• Yasal uyumluluğu sağlamak ve olası cezai sonuçları bertaraf etmek.
• Çalışanların güven ve refahını artırarak motivasyonu yükseltmek.
• Üretim kayıplarını ve onarım maliyetlerini azaltmak.
• İşletmenin itibarını ve marka değerini korumak.

Kaza Kök Neden Analizi Nasıl Çalışır?

KKNA süreci, genellikle altı adımdan oluşan yapılandırılmış bir yaklaşımla yürütülür. Bu adımlar, olayın tüm boyutlarıyla anlaşılmasını ve en etkili önleyici tedbirlerin belirlenmesini sağlar. 2025 yılında bu süreçler, dijitalleşme ve veri analitiği araçlarıyla daha da güçlendirilmiştir.

1. Olay Bildirimi ve Kayıt Altına Alma: Herhangi bir kaza, ramak kala olay veya tehlikeli durumun derhal bildirilmesi ve detaylı bir şekilde belgelenmesi.
2. İlk Değerlendirme ve Durum Tespiti: Olayın meydana geldiği yerin güvenli hale getirilmesi, delillerin toplanması (fotoğraf, video, tanık ifadeleri) ve olayın ilk gözlemlerinin yapılması.
3. Kök Neden Belirleme: Olayın oluşmasına katkıda bulunan tüm faktörlerin (doğrudan ve dolaylı) tespit edilmesi. Bu aşamada çeşitli analiz teknikleri kullanılır.
4. Analiz Tekniklerinin Uygulanması:
• 5 Neden Analizi (Why-Why Analysis): Bir soruna art arda 'neden?' sorusu sorarak kök nedene ulaşma tekniği.
• Balık Kılçığı Diyagramı (Ishikawa/Sebep-Sonuç Diyagramı): Olayı, potansiyel neden kategorilerine (insan, makine, malzeme, yöntem, çevre, yönetim) ayırarak sistematik bir inceleme sağlar.
• Hata Ağacı Analizi (FTA): Belirli bir istenmeyen olayın oluşmasına yol açabilecek tüm olay dizilerini ve hata kombinasyonlarını belirleyen mantıksal bir analizdir.
• Kök Neden Analizi (RCA) Matrisi: Farklı nedenlerin risk seviyelerini ve etkilerini değerlendirmek için kullanılan bir araçtır.
5. Önleyici ve Düzeltici Faaliyetlerin Belirlenmesi: Kök nedenlere yönelik kalıcı çözümler ve iyileştirme önerileri geliştirme.
6. Uygulama, Takip ve Gözden Geçirme: Belirlenen faaliyetlerin hayata geçirilmesi, etkilerinin izlenmesi ve KKNA sürecinin etkinliğinin düzenli olarak gözden geçirilmesi.

2025'te Öne Çıkan KKNA Yaklaşımları:

• Veri Odaklı Analiz: Kazalarla ilgili toplanan verilerin (sıklık, şiddet, tür, lokasyon vb.) gelişmiş analitik araçlarla incelenmesi.
• Dijital Kayıt ve İzleme Sistemleri: Olay bildirimlerinin ve analiz süreçlerinin dijital platformlar üzerinden yürütülmesi.
• Katılımcı Yaklaşım: Tüm seviyelerdeki çalışanların analiz sürecine aktif katılımının teşvik edilmesi.

Yasal Zorunluluklar ve Mevzuat (2025 Güncel)

Türkiye'de iş sağlığı ve güvenliği alanında faaliyet gösteren tüm işverenler için Kaza Kök Neden Analizi, doğrudan bir mevzuat maddesi olmasa da, 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun temel ilkeleri ve ilgili yönetmelikler gereği zorunlu bir uygulamadır. Bu analiz, işverenin genel yükümlülüklerini yerine getirmesinin bir parçasıdır. 2025 itibarıyla mevzuatın yorumlanması ve uygulanması, daha proaktif ve risk odaklı bir yaklaşıma işaret etmektedir.

Temel Yasal Dayanaklar ve Yorumları:

• 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu:
• Madde 4 (İşverenin Genel Yükümlülükleri): İşveren, işyerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması ve sürdürülebilmesi için gerekli her türlü önlemi almak, araç ve gereçleri temin etmek, sistemleri kurmak ve yönetmekle yükümlüdür. Bu yükümlülük, kazaların nedenlerini analiz ederek tekrarlanmasını önlemeyi de kapsar.
• Madde 5 (Risk Değerlendirmesi): İşveren, işyerinde mevcut olan veya dışarıdan gelebilecek tehlikelerin belirlenmesi, bu tehlikelere karşı risklerin analiz edilmesi ve risklerin kontrol altına alınması için gerekli çalışmaların yapılmasını sağlamakla yükümlüdür. KKNA, bu risk değerlendirme sürecinin bir tamamlayıcısıdır.
• İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetleri Yönetmeliği: İş güvenliği uzmanları ve işyeri hekimlerinin görev ve sorumluluklarını belirlerken, işyerindeki risklerin değerlendirilmesi, kazaların nedenlerinin araştırılması ve önleyici tedbirlerin alınması gibi faaliyetleri de dolaylı olarak zorunlu kılar.
• İş Kazaları ve Meslek Hastalıkları Bildirimleri Hakkında Yönetmelik: Kazaların bildirimini zorunlu kılarak, bu bildirilerin takiben yapılacak analizlerin önemini vurgular.
• ISO 45001:2018 İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetim Sistemleri Standardı: Bu standart, KKNA'yı açıkça gerektirir. Standardın 10.2 Maddesi 'Kaza, yaralanma ve hastalıktan kurtulma' başlığı altında, meydana gelen olayların kök nedenlerinin belirlenmesini ve bu nedenlere yönelik önleyici ve düzeltici faaliyetlerin yürütülmesini zorunlu kılar. 2025'te bu standardın uygulaması daha da yaygınlaşmıştır.

2025 Mevzuat Eğilimleri:

• Proaktif Yaklaşım Vurgusu: Mevzuat, sadece kaza sonrası incelemeleri değil, aynı zamanda potansiyel tehlikeleri önceden belirleyip analiz etmeyi de teşvik etmektedir.
• Veri Analizi ve Raporlama: Kazalarla ilgili toplanan verilerin daha etkin analiz edilmesi ve bu analiz sonuçlarının yönetim sistemlerine entegre edilmesi beklenmektedir.
• Sürekli İyileştirme Prensibi: KKNA sonuçlarının, iş sağlığı ve güvenliği yönetim sisteminin sürekli iyileştirilmesi için bir girdi olarak kullanılması esastır.

Kimler İçin Gereklidir?

Kaza Kök Neden Analizi (KKNA), iş sağlığı ve güvenliği mevzuatına tabi olan ve çalışan istihdam eden her ölçekteki işletme için gereklidir. Sadece büyük sanayi kuruluşları için değil, küçük ve orta ölçekli işletmeler (KOBİ'ler), hizmet sektörü, kamu kurumları ve hatta ev içi işyerleri için bile, potansiyel riskler ve kazalar söz konusu olduğunda uygulanması faydalı ve hatta zorunlu hale gelmektedir. 2025 itibarıyla bu zorunluluk, sektör ayrımı gözetmeksizin tüm işyerlerine daha güçlü bir şekilde yansımaktadır.

KKNA'nın Gerekli Olduğu Başlıca İş Kolları ve Durumlar:

• Sanayi ve Üretim Sektörleri: Makinelerin, kimyasalların, yüksekte çalışma gibi risklerin yoğun olduğu işyerlerinde kazaların kök nedenlerini anlamak hayati önem taşır.
• İnşaat Sektörü: Yüksekten düşme, göçükler, araç çarpışmaları gibi ölümcül kazaların sıklıkla yaşandığı bu sektörde KKNA, temel bir güvenlik mekanizmasıdır.
• Sağlık Hizmetleri: Enfeksiyon riskleri, kesici alet yaralanmaları, hasta düşmeleri gibi olayların nedenlerinin analiz edilmesi.
• Lojistik ve Taşıma: Araç kazaları, yük kaldırma/indirme sırasında yaşanan yaralanmalar.
• Enerji Sektörü: Elektrik çarpması, yüksek basınçlı sistem arızaları, düşmeler.
• Tarım Sektörü: Makine kazaları, kimyasal maruziyetler, zirai ilaç zehirlenmeleri.
• Ofis Ortamları: Kayıp düşmeler, ergonomik sorunlar, elektrik arızaları.
• Tüm Kamu Kurumları ve Belediyeler: Çalışan güvenliğini sağlamak ve hizmet sürekliliğini temin etmek adına.

2025'te KKNA'nın Kapsamı Genişliyor:

• Ramak Kala Olaylar: Sadece gerçekleşen kazalar değil, potansiyel olarak kazaya yol açabilecek ramak kala olayların da KKNA'ya tabi tutulması, önleyici tedbirlerin erken alınmasını sağlar.
• Çevresel Olaylar: Sadece insan sağlığına yönelik değil, çevreye verilen zararların da kök nedenlerinin analiz edilmesi.
• Siber Güvenlik Olayları: Dijitalleşmenin artmasıyla, veri ihlalleri gibi olayların da kök nedenlerinin analizi önem kazanmıştır.

Avantajları ve Faydaları

Kaza Kök Neden Analizi (KKNA), bir işletme için yalnızca yasal bir zorunluluğu yerine getirme faaliyeti olmanın ötesinde, pek çok stratejik ve operasyonel avantaja sahip bir süreçtir. 2025 itibarıyla bu faydalar, rekabet avantajı sağlamak ve sürdürülebilirlik ilkesini benimsemek için daha da belirgin hale gelmiştir.

KKNA'nın İşletmelere Sağladığı Başlıca Avantajlar:

• Kazaların Tekrarlanmasını Önler: En temel faydası, bir kazanın nedenlerini ortadan kaldırarak aynı veya benzer kazaların gelecekte yaşanmasını engellemektir.
• Maliyet Tasarrufu Sağlar: Kazalar, doğrudan (tıbbi giderler, tazminatlar, onarım maliyetleri) ve dolaylı (üretim kaybı, ekipman hasarı, itibar kaybı, yasal cezalar) maliyetlere yol açar. KKNA, bu maliyetleri azaltır.
• İş Güvenliği Kültürünü Güçlendirir: Çalışanların sürece dahil edilmesi ve olayın ciddiyetle ele alındığının gösterilmesi, iş güvenliği bilincini artırır.
• Yasal Uyum Sağlar ve Cezalardan Kaçınmayı Mümkün Kılar: Mevzuata uyum, işverenlerin yasal yükümlülüklerini yerine getirmesini sağlar ve olası cezai yaptırımları engeller.
• Verimliliği Artırır: Güvenli bir çalışma ortamı, çalışanların daha rahat ve odaklanmış çalışmasını sağlayarak verimliliği artırır. Kazalar nedeniyle oluşan iş duruşları ve kayıplar önlenir.
• İşletme İtibarını Yükseltir: Güvenlik odaklı bir işletme imajı, müşteri, yatırımcı ve kamu nezdinde olumlu bir algı yaratır.
• Süreç İyileştirmelerine Yol Açar: KKNA, sadece kazalarla ilgili değil, genel iş süreçlerindeki zayıf noktaları da ortaya çıkararak iyileştirme fırsatları sunar.
• Çalışan Motivasyonunu ve Bağlılığını Artırır: İşverenlerin çalışanlarının sağlığına ve güvenliğine önem verdiğini göstermesi, çalışanların motivasyonunu ve şirkete bağlılığını artırır.

2025'te Öne Çıkan Faydalar:

• Dijitalleşmeyle Hız ve Etkinlik: Dijital KKNA araçları, analiz süreçlerini hızlandırır ve daha derinlemesine veri analizine olanak tanır.
• Sürdürülebilirlik Hedeflerine Katkı: Güvenli çalışma ortamları, sürdürülebilirlik raporlamalarında önemli bir göstergedir.
• Rekabet Avantajı: Güvenlikte mükemmeliyet, sektörde öne çıkmayı ve daha fazla iş fırsatı yakalamayı sağlar.